Notions générales

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Historique

 

La thérapie par ondes de choc est utilisée dans le domaine ostéo tendineux depuis 1996. Elle a été mise au point en Allemagne. La technique est en fait beaucoup plus ancienne.

Durant la seconde guerre mondiale les allemands d’abord, les américains ensuite, ont mené des recherches sur une arme de destruction sous-marine basée sur l’émission d’ondes. L’idée est née de l’observation de lésions internes dont souffraient les plongeurs exposés à des explosions sous-marines distantes.

La recherche scientifique a pris à son compte les recherches militaires dans le but de traiter les calculs rénaux et vésicaux. C’est ainsi qu’en 1980, a eu lieu le premier traitement d’un calcul rénal par lithotripsie.

Dans la suite des recherches, en vue de traiter les calculs vésicaux, et pour s’assurer de l’innocuité des ondes de choc sur les os du bassin ou la tête fémorale, on a recherché l’effet des ondes de choc sur l’os. Contre toute attente, on s’est aperçu que les ondes de choc avaient un effet positif sur la structure osseuse. Elles stimulent la fabrication osseuse.

C’est donc naturellement sur les retards de consolidation osseuse de fractures, les pseudarthroses et les nécroses osseuses que les ondes de choc ont été utilisées avec succès.

De l’os au tendon il n’y a qu’un pas qui a vite été franchi. Les tendinites calcifiantes d’abord, puis les tendinites non calcifiantes et les enthésites ont fait l’objet de traitements par ondes de choc.

Paradoxalement, et vu le succès du traitement sur les tendinites, on a parfois en 2017 « oublié » sa première indication sur les pathologies osseuses qui restent des indications de choix.

 

 

Principes et techniques

 

Le principe de la thérapie par ondes de choc est de générer une augmentation de pression au cœur des tissus. Cette augmentation de pression aura différents effets sur les structures qui iront toutes vers une rénovation des tissus.

Il existe deux familles d’ondes de choc selon le générateur de pression. La plus utilisée est la thérapie par ondes de choc radiales (RSWT : Radial shock wave therapy), où la pression est créée par la percussion des tissus par un projectile propulsé par air comprimé. La deuxième technique appelée ondes de choc focales ou encore ondes de choc extracorporelles (ESWT : Extra corporal shock wave therapy). Dans cette technique la génération de pression est due à des systèmes utilisant la piézo-électricité, l’électro-magnétisme ou l’électro-hydraulique.

 

Dans la littérature internationale, le terme ESWT regroupe parfois la technique focale, parfois les deux techniques. C’est pourquoi, par souci de clarté nous préférons parler d’ondes de choc focales d’une part et d’ondes de choc radiales de l’autre.

 

Voyons un peu plus en détail le mode de fonctionnement de ces deux techniques.

Les ondes de choc focales (ESWT) sont des ondes sonores, leur intensité est très élevée (de 100 à 1000 bars selon les générateurs) et l’épicentre est relativement profond et focalisé (jusqu’à 11 cm en profondeur). La durée de cette augmentation de pression est très brève, de l’ordre de 300 nanosecondes. Cette augmentation brutale de pression est suivie d’une diminution brutale accompagnée d’une dépression. Cette dépression aura pour conséquence d’augmenter le volume des gaz en suspension dans les tissus, provoquant de petites explosions secondaires. Chaque petite explosion sera à l’origine d’une nouvelle hausse de pression. On appelle ce phénomène cavitation secondaire. Il pourrait aussi participer à la guérison des tissus.

L’intensité élevée implique que cette technique est relativement douloureuse et nécessite souvent une anesthésie locale. Par ailleurs, étant donné la profondeur de l’impact, un guidage par échographie est souhaitable afin de focaliser l’onde sur la zone à traiter et d’éviter les dommages collatéraux sur les tissus avoisinants.

Cette technique ne nécessitera qu’une ou deux séances.

 

Les ondes de choc radiales ont un pic de pression beaucoup moins élevé (de l’ordre de 1 à 10 bars), mais ceci est compensé par le fait que cette augmentation de pression dure beaucoup plus longtemps, entre 1 et 5 millisecondes. Cette augmentation de pression n’est pas accompagnée de phénomène de cavitation secondaire comme dans les ondes de choc focales.

L’amplitude maximale de pression se trouve au niveau de la peau et diminue progressivement lors de la pénétration des tissus. Au-delà de 3,5 cm de profondeur, l’onde est quasiment inactive. L’onde se propage en profondeur sous forme conique.

Cette plus faible intensité nécessite plus de séances (entre 4 et 8 selon les auteurs). Par contre, étant beaucoup moins douloureuse, elle ne nécessite pas d’anesthésie locale. Elle est donc accessible aux kinésithérapeutes.

 

Dans une large revue critique de la littérature Schmitz et Coll (1) concluent, en 2015, que les ondes de choc radiale et focales sont des traitements efficaces dans les tendinopathies de la coiffe des rotateurs calcifiante ou pas, de la fasciite plantaire, de l’épicondylite et les tendinopathies d’Achilles (les autres tendons n’ayant pas été étudiés). Par ailleurs il n’existe pas de différence d’efficacité entre les techniques. Ils établissent également qu’il faut au moins trois séances, 2000 coups par séances et qu’au plus l’énergie est élevée, au plus le traitement est efficace.

 

 

Effets physiologiques des ondes de choc

 

L’augmentation de pression due aux ondes de choc va déclencher un ensemble de réactions biologiques qui vont mener vers une reconstruction tissulaire.

Le premier effet est la détersion des éléments pathologiques des tissus par simple effet mécanique de la hausse de pression. Il s’agit des calcifications tendineuses et de la fibrose, du pseudo cartilage des pseudarthroses osseuses.

 

A ce propos une petite mise au point s’impose. Les calcifications que nous voyons sur une radiographie ou une échographie ne sont pas spécifiquement la cause de la douleur du patient, mais un signe secondaire de souffrance du tendon. Par contre, on sait depuis les analyses d’Amoroux que la jonction ténopériostée d’un tendon en souffrance est bourrée de micro calcifications qui font la chronicité de la pathologie. On sait que les ondes de choc ont surtout de l’effet sur ces microcalcifications invisibles en imagerie. Ainsi les ondes de choc, en moyenne guérissent 75% des tendinites mais ne font disparaître que 30% des calcifications visibles en imagerie. Les ondes de choc sont donc indiquées dans toutes les tendinopathies qu’elles soient ou non accompagnées de calcifications visibles en imagerie.

 

Les ondes de choc ont également un effet antalgique. Celui-ci est expliqué à court terme par l’hyperstimulation et la sursaturation des nocicepteurs. Cet effet ne durera tout au plus qu’une heure après la séance. L’antalgie est aussi secondaire à la libération d’endorphines et à l’inhibition de la substance P, intermédiaire de la douleur. A plus long terme l’effet antalgique serait également dû à la destruction des nocicepteurs, mais à l’heure actuelle rien n’est prouvé. Par contre on sait que les ondes de choc détruisent les fibres nerveuses amyéliniques conductrices de la douleur.

 

Par la suite le traitement va être à la base d’une néovascularisation des tissus. La libération de facteurs de croissance vasculaire comme le monoxyde d’azote et le vascular endothelial growth factor (VEGF), va entraîner la naissance d’un nouveau réseau de capillaires sanguins au niveau du périoste et de l’os. Ce réseau permettra un plus grand échange entre le milieu sanguin et les tissus.

 

L’effet le plus lent à s’installer est la régénération des tissus. Les ondes de choc, par la libération de facteurs de croissance (tenoblast growth factor beta, interleukine growth factor) et de cytokines, vont stimuler les ténoblastes responsables de la fabrication de nouvelles fibres tendineuses. Il en va de même pour l’os. L’ostéogenèse est déclenchée par la libération de facteurs de croissance osseuse.

 

Wheils et coll. (2) ont montré en 2014 que le traitement par ondes de choc induit une production intracellulaire d’ATP qui, activant les récepteurs purinergiques, aboutira à la prolifération de trois types de cellules souches (C3H10T1/2 murine mesenchymal progenitor cells, primary human adipose tissue-derived stem cells, and a human Jurkat T cell line).

 

 

Effets secondaires

 

Les effets secondaires des ondes de choc radiales sont très peu nombreux.

De petites ecchymoses sur la zone d’application peuvent apparaitre en cours de traitement. Rarement une allergie au métal de la tête de l’appareil peut se rencontrer. Il existe maintenant de petites capsules de plastic pour protéger la tête.

 

 

Contre-indications

 

Ondes de choc radiales.

On peut considérer en 2017 qu’il n’existe pas de contre-indication aux ondes de choc radiales. L’onde n’ayant un rayon de pénétration que de 3 cm, les atteintes vasculaires et neurologiques sont impossibles si la tête est appliquée correctement sur la zone à traiter

Les troubles de la coagulation, hémophilie ou prise de médicaments anticoagulants ne présentent pas non plus de contre-indication aux ondes de choc radiales.

La présence de matériel synthétique ne présente pas non plus de contre-indication, à l’exception d’une prothèse articulaire cimentée. On utilise les ondes de choc sur un os synthésé qui présente malgré tout un retard de consolidation.

La présence d’un pacemaker ou d’un port-à-cath n’est pas non plus une contre-indication dans la mesure ou le champ d’application est situé à 5 cm.

 

Ondes de choc focales.

Les ondes de choc focales étant beaucoup plus intenses, elles sont grevées de beaucoup plus de contre-indications. Ainsi, la prise d’anticoagulants, les pathologies de la coagulation sont des contre-indications.

L’épicentre d’activité étant profond, il conviendra d’être extrêmement précis en cas de présence de matériel de synthèse, pacemaker ou part-à-cath à proximité de la zone à traiter.

Dans les deux techniques, par souci de précaution évident, on ne fera pas d’ondes de choc en cas de grossesse.

 

 

La séance en pratique

 

Depuis 20 ans que les ondes de choc existent, une multitude de protocoles ont été proposés. Il existe divers paramètres avec lesquels on peut jouer : nombre de séances, fréquence des séances, nombre de coups par séance, intensité et fréquence des coups délivrés. Les notions ci-dessous concernent les ondes de choc radiales. Le chapitre suivant propose des protocoles « types » selon les pathologies.

Le nombre de séances varie entre 3 et 8 séances. Il n’y a pas de consensus concernant le nombre exact. Par contre, ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que les ondes de choc stimulent des réactions biologiques qui mettent parfois du temps à s’installer. Il n’est pas rare d’obtenir des résultats à distance des séances. C’est pourquoi, continuer les séances jusqu’à obtention de la guérison n’a aucun sens. Ainsi, huit séances semble le maximum que l’on puisse faire.

 

La fréquence des séances généralement admise est de une à deux séances par semaine. Des séances plus rapprochées ont montré une augmentation de la douleur locale du tendon et de l’impotence du patient.

Le nombre de coups à délivrer dépend de la zone à couvrir. Un point précis (insertion des épicondyliens, par exemple) nécessitera 2000 à 2500 coups. Une tendinite fusiforme du tendon d’Achille nécessitera davantage de coups.

 

La fréquence des coups doit être située entre 10 et 15 Hz. Au-delà de 15Hz, le coup est trop bref et donc moins efficace. L’expérience montre que le traitement est mieux supporté à 15 Hz qu’à 10 Hz.

 

La plupart des machines propose des pressions qui vont de 1 bar à 5 bars. Les études récentes montrent qu’il existe bel et bien une relation entre l’efficacité du traitement et son intensité. Pour le confort du patient, l’intensité sera augmentée progressivement en cours de séance.

 

Etant donné que l’on relance un processus de cicatrisation tissulaire, il ne faut pas le perturber. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et qui plus est des dérivés cortisoniques sont contre-indiqués pendant la durée du traitement qu’ils soient administrés par voie orale, localement en pommade ou par injection. En cas de douleur, on proposera des anti-douleurs aux patients (paracetamol, tramadol,…). Des traitements de physiothérapie à visée anti-inflammatoires ne seront pas non plus indiqués.

 

Les effets des ondes de choc ne sont, en moyenne, pas perçus avant la troisième séance. Par ailleurs les effets finaux ne se feront sentir que 6 à 8 semaines après la dernière séance de traitement. Il faudra souvent le rappeler au patient.

 

Les ondes de choc ne sont qu’une arme, certes très efficace, dans le traitement des tendinopathies. Ainsi le travail musculo-tendineux classique de devra pas être oublié : étirements, travail excentrique et renforcement musculaire.

 

 

Bibliographie

 

(1)Schmitz & Coll. Efficacity and safety of extracorporeal shock wave therapy for orthopedic conditions : a systematic review on studies listed in the PEDro database. Br ; Med. Bull. 2015 Dec ; 116(1) : 115-138

 

(2)Weihs & Coll. Shock Wave Treatment Enhances Cell Proliferation an Improves Wound Healing by ATP Relaese-coupled Extracellular Signal-regulated Kinase (ERK) Activation.

J. Biol. Chem. 2014 Sep 26 ; 289(39) : 27090-27104.

 

(3)Golasso & Coll. Short_term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus : a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.

BMC Musculoskelet Disord 2012 ; 13 :86.

 

(4)De Labareyre H, Que penser des ondes de choc dans le traitement des lésions tendinomusculaires en 2011. J Traum Sport 2011 ; vol 18, n°1 : 16-24.

 

(5)FridmanR. Cain JD, Weil Jr L, Weil Sr L. Extracorporeal shockwave therapy for the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. J Podiatr Med Assoc 2008; 98A : 466-468.

 

(6)Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferreti A. Extracorporeal shocks-wave therapy (ESWT) in Achillis tendinopathy. A long term follow-up observational study. J sports Med Phys Fitness 2009; 49: 171-176.

 

(7)Cosentino R, Falsetti P, Manca S, et al. Efficacy of extracorporal shockwave treatment in calcaneal enthesophytis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1064-1067).

 

(8)Rope JD, Furia J, Maffuli N. Eccentric loading compared with shockwave treatment for chronic insertional Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg 2008; 90A:52-61.

 

(9)Böddeker I, Schäffer H, Haake M. Extracorporeal shockwave therapy in the treatment of plantar fasciitis - a biometrical review. Clin Rheumatol 2001; 20 : 324-330.

 

(10)Ogden JA, Alvarez R, Lewitt R, et al. Shockwave therapy for chronic plantar fasciitis. Clin Orthop Rel Res 2001; 387: 47-59.

 

(11)Lohrer H, Nauck T, Schöll J, et al. Extracorporeal shock wave therapy for patients suffering from recalcitrant Osgood-Schlatter disease. Sportverletz Sportschaden 2012; 26 : 218-222.

 

(12)Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL, extracoroporeal shockwave for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med 2007; 35 : 972-978.

 

(13)Vulpiani MC, Vietrano M, Savoia V, et al. Jumper's knee treatment with extracorporeal shock wave therapy : a long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness 2007; 47 : 323-328.

 

(14)Valchanou & al. High energy shock wave in the treatment of delayed and nonunion of fractures; Int Orthop191, 15, 181-184.

(15)Johannes & al. High-energy shockwaves for the treatment of nonunions: an experiment on dogs. J SurgRes. 1994;57:246-252.

(16)Haupt & al. Anwendung der hochenergetischen extracorpo-ralen stoßwellentherapie bei pseudarthrosen, Tendinosis calcanea derschulter und ansatztendinopathien (Fersensporn, Epicondylitis). In:Chaussy C, Eisenberger F, Jochum D, Wilbert D, eds. Die Stoßwelle-Forschung und Klinik. Tübingen, Germany: Attempto; 1995:143-146.

 

(17)Narasaki & al. Effect of extra corporeal shock waves on callus formation during bone lenghtening. J Orthop Sci2003;8:473-481.

(18)Bara & al. The application of shock waves in the treatment of delayed bone union and pseudarthrosis in long bones. Orthop Traumatol Rehabil 2000;2:54-57.

(19)Bara & al. Nine-year experience with the use of shock wave therapy for treatment of bone union disturbance. Orthop Traumatol Rehabil 2007;9:254-258.

(20)Bulut & al. Extra corporeal shock wave therapy for defective nonunion of the radius in a rabbit model.

J Orthop Surg (Hong Kong) 2006;14:133-137.

 

(21)Martini & Al. Effects of extra corporeal shock wave treatment on osteoblast-like cells. Clin Orthop Relat Res 2003;269-280.

(22)Chen & Al. Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF- beta 1 ans VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats. J. Orthop Res 2204;22:526-534.

(23)Aicher & Al. Low-energy shock wave for enhancing recruitment endothelial progenitor cells. Circulation 2006;14:2823-2830.

 

(24)Taki & al. Extra corporael shock wave therapy for resistant stress fractures; Am J Sports Med July 2007 35 1188-1192.

(25)Moretti & al. Shock wave therapy in the treatment of stress fractures; Ultrason in Med & Biol; jan 2009, pp 1-9.

(26)Rompe & al. Low-Energy Extracorporeal Shock Wave Therapy as a Treatment for Medial Tibial Stress Syndrome ; Am J Sports Med January 2010 38 125-132.

 

 

 

 

 

 

 

LES ONDES DE CHOC RADIALES

EN SIX POINTS...

 

 

O Traitement efficace des tendinites.

 

O Peu de contre indications.

 

O Peu d'effets secondaires.

 

O Début des effets positifs dès la

troisième séance.

 

O En règle générale 6 à 8 séances à

raison d'une à deux fois par

semaine.

 

O Evolution encore favorable 2 mois

après la dernière séance.

 

 

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