Pathologie des sésamoïdes

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Les os sésamoïdes doivent leur nom à Galien en raison de leur ressemblance avec les graines de sésame. Ils ont été longtemps considérés comme le siège de l'âme humaine.

Les sésamoïdes du premier orteil commencent leur ossification vers 8-9 ans chez la fille et 10-11 ans chez le garçon. Le sésamoïde médial peut être bi-partita dans 10% des cas et souvent de façon bilatérale. Leur absence congénitale est extrêmement rare.

 

Ils sont enchassés dans les deux expansions du tendon du court fléchisseur de l'hallux. Le sésamoïde médial est en plus le site d'insertion de l'abducteur de l'hallux, le sésamoïde latéral est le siège d'insertion de l'adducteur de l'hallux.

 

Le complexe métatarso-sésamoïdo-phalangien a un triple rôle: propulsif, amortisseur et recentrage de la tête de M1 et du long fléchisseur de l'hallux lors de la marche.

Les sésamoïdes sont soumis à une force de compression verticale lors de l'appuis et à une force de tension horizontale lors de la propulsion.

Lors du pas la force de compression varie de la phase plantigrade à la phase de propulsion. La charge passe progressivement du cinquième au premier métatarsien. Celui-ci est soumis à une force de compression 4 à 5 fois plus élevée que les autres métatarsiens. Lors de l'initiation de la phase de propulsion, le sésamoïde médial s'abaisse.On comprend dès lors qu'il est plus souvent traumatisé que le sésamoïde latéral. Lors d'un sprint, le sésamoïde médial peut subir une compression de l'ordre de 300 Kg. Divers facteurs peuvent augmenter le risque de pathologie des sésamoïdes : Premier rayon court, varus du premier rayon, hypoplasie de la crête sous la tête de M1, activité sportive intense.

Diverses pathologies peuvent toucher les sésamoïdes: La maladie de Renander ou ostéochondrodystrophie sésamoïdienne est une nécrose de croissance touchant plus fréquemment la jeune fille entre 9 et 17 ans. Elle a un début progressif et est favorisée par une activité sportive intense (danse, athlétisme) et des troubles statiques ou dynamiques du pied. L'imagerie montre une hyperdensité puis une fragmentation de l'os. L'évolution est spontanément favorable. Le repos sportif et la pose d'une orthèse plantaire suffit en général.

L'ostéonécrose aseptique de l'adulte représente un peu la même situation chez l'adulte. Elle survient à distance d'un traumatisme. Elle est plus souvent unilatérale et touche d'avantage le sésamoïde médial. L'évolution à moyen terme est spontanément résolutive.

 

La fracture du sésamoïde présente une douleur intense en rapport direct avec un traumatisme. L'impotence est plus marquée qu'en cas de nécrose. La radiographie montre la solution de continuité (qui peut être confondue avec un os bi-partita). le scanner affirme la fracture avec ses bords nets et "tranchants". Le traitement varie selon les auteurs, il va de la prescription d'orthèses amortissantes, à la décharche stricte avec ou sans botte en résine. Certains auteurs préconisent le cerclage chirurgical au fil résorbable. Notre expérience montre que l'abstention thérapeutique reste un traitement valable. Dans la mesure ou le sésamoïde fracturé deviendra un sésamoïde bipartita. Nous avons pu observer une fracture chez 3 sprinters de niveau international. Dans les trois cas le seul traitement appliqué a été le repos sportif relatif et le port de semelles fonctionnelles avec logette amortissante sous le 1er rayon. La reprise des entraînements normaux s'est faite après 6 mois et la reprise des compétitions après 8 mois au même niveau sans la moindre douleur résiduelle. Ce qui, en terme de délais de reprise sportive équivaut au traitement orthopédique ou chirurgical.

 

La fracture de stress du sésamoïde n'est rencontrée qu'en milieu sportif. Elle survient progressivement. La radiographie standard ne montre souvent rien. Le scanner ou la RMN affirmeront le diagnostic. Le traitement est comparable au traitement de la fracture.

 

Des pathologies microcristallines (goutte, chondro-calcinose) peuvent siéger au niveau des sésamoïdes, ainsi que des maladies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde).

 

 

 

Cas cliniques illustrés.

 

Fracture du sésamoïde médian

 

L'image ci-contre montre une fracture récente du sésamoïde médian droit. On voit nettement le trait de fracture séparant le sésamoïde en deux parties.

 

Il s'agit d'un sprinter de 22 ans (100m et 200m). La douleur est survenue brutalement lors d'une série de multi-bonds réalisée pieds nu sur un sol dur.

 

Le traitement a consisté en un repos relatif et la confection de semelles fonctionnelles. Le sésamoïde est devenu bi-partita. La reprise des compétitions a été possible 8 mois après le traumatisme.

Nécrose du sésamoïde médian

 

L'image ci-contre montre une nécrose du sésamoïde médian gauche (Flèche rouge). Cette RMN en pondération T2 montre une hyperactivité du sésamoïde (blanc) par rapport au sésamoïde latéral ou aux 2 sésamoïdes du pied droit (noirs). On rmarque également un hypersignal au niveau de la tête du premier métatarsien gauche.

 

 

Il s'agit du cas d'un athlète hurdler (110m haies) qui a présenté un contact violent du pied gauche sur le sol lors d'une mauvaise réception de haie.

 

 

Le traitement a consisté en 6 séances d'ondes de choc radiales à raison d'une séance par semaine, 2000 coups par séance à une pression de 2,5 bars. La confection de semelles fonctionnelle avec logette amortissante sous le premier rayon a été réalisée.

Anatomie

Fig. 1 Vue plantaire des insertions musculaires.

 

1. Deuxième phalange.

2. Tendon long fléchisseur.

3. Première phalange.

4. Adducteur.

5. Court fléchisseur du 1er.

6. Sésamoïde médial.

7. Court fléchisseur 1er.

8. Abducteur du 1er.

9. 1er métatarsien.

10. Cunéiforme.

 

 

 

 

Fig. 2 Coupe frontale de l’avant- pied passant par les sésamoïdes

 

1. Tête M 1

2) Ligaments glénoïdiens

3)Os Sésamoïdes

4)Plaque sésamoïdienne

5)Tendon du Long Fléchisseur du 1er.

 

(Delagoutte et Bonnel)

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