Fracture de fatigue du cuboïde & cunéiformes

Medical Athletics

Fractures de fatigue des cunéiformes et du cuboïde

Dr Hervé AUQUIER - Médecin du sport - 1200 Bruxelles

1/ Fractures de fatigue des cunéiformes.

 

Les fractures de fatigue des cunéiformes sont extrêmement rares et très peu rapportées dans la littérature. Nous n'en avons rencontré que trois ces dix dernières années, toutes chez des marathoniens.

Pour rappel les 3 cunéiformes se situent dans le médio-pied à la base des trois premiers métatarsiens. Par facilité on les nommera les cunéiformes 1, 2 et 3 comme leurs métatarsiens respectifs.

 

Physiopathologie.

 

Le premier cunéiforme est la clef de voûte de l'arche interne du pied. A ce titre il est soumis, comme la base du premier métatarsien à énormément de contraines pouvant occasionner des fractures de fatigue en compression. C'est Masertiz le premier qui rapporta un cas en 1936, un deuxième cas sera cité par Childress en 1943. Le troisième cunéiforme est également soumis à de nombreuse contraintes étant entouré de six autres os du médio-pied. Meurman, en 1980, en rapporte un cas ainsi qu'un cas de fracture du premier cunéiforme. Le deuxième cunéiforme, quant à lui se situe comme clef de voûte de l'arche du médio-pied et à ce titre est soumis aussi à beaucoup de contraintes en compression. La littérature n'en rapporte pas de cas. Nos trois cas y répondent.

 

Symptomatologie.

 

Le symptôme dominant est la douleur à l'effort, survenant plus ou moins vite dans la course en fonction de l'évolution de la fracture. A plus long terme une boîterie peut être observée. A l'examen clinique un fin gonflement du médio-pied est parfois visible. La palpation des cunéiformes va réveiller la douleur élective.

Dans nos trois cas le type de pied est grec, la médio-tarsienne est très laxe. Il existe une pronation tardive, prologeant la durée de phase de propulsion du pied et donc les contraintes en compression des cunéiformes, exactement comme dans les fractures du scaphoïde tarsien.

 

Imagerie.

 

Comme dans toute fracture de fatigue, la scintigraphie reste l'examen plus plus sensible dans le dépistage de la lésion. Elle reste aussi l'examen le plus rapidement accessible. La RMN , moins accessible et plus coûteuse, a l'avantage d'être plus spécifique. Elle permet également de dépister les formes les plus précoces où le trait de fracture n'est pas encore installé et où seule l'oedeme osseux sera visualisé.

 

Traitement.

 

Le traitement consistera en un simple repos sportif durant 4 à 6 semaines. La marche en charge est autorisée sans douleur. Des semelles fonctionnelles ont été rélalisées dans les trois cas afin de corriger la pronation tardive et soutenir l'arche interne du pied et le premier rayon.

 

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2/Fractures de fatigue du cuboïde.

Incidence

 

La fracture de fatigue du cuboïde est probablement encore plus rare que celle des cunéiformes. Comme pour la plupart de fractures de fatigue elle touche les coureurs de fond.

 

Physiopathologie

 

Le cuboïde est "coincé" entre le calcanéum en arrière et la base des quatrième et cinquième métatarsiens en avant. Seules des contraintes en compression pourraient expliquer la survenue d'une fracture de fatigue. Ces contraintes sont malgré tout nettement moins importantes que celles auxquelles est soumis le naviculaire, ce qui explique sans doute la fréquence très faible de fractures du cuboïde.

 

Symptomatologie

 

Le seul symptôme sera une douleur du bord externe du pied lors de la course. Celle-ci devra être différenciée d'une tendinite d'insertion du court péronier latéral sur la styloïde du cinquième métatarsien ou d'une souffrance du Lisfranc à ce niveau. Un blocage du cuboïde provoque également le même type de douleurs.

En soi, seule la palpation du cuboïde sera douloureuse en cas de fracture de fatigue.

 

Imagerie

 

Comme toujours, la radiographie standard sera négative jusqu'à un certain stade d'évolution de la fracture. Dans de rares cas une ligne de sclérose intra osseuse pourra être visible un mois après le début des symptômes. La scintigraphie et la RMN restent les examens les plus sensibles dans la détection de la fracture.

 

 

Traitement

 

Comme pour les cunéiformes, un simple repos sportif sera observé pour une durée de 4 à 6 semaines. La marche étant autorisée. Le pronostic semble toujours très favorable.

 

Anatomie

Imagerie

Ci-dessous : RMN, image frontale. Oedeme intra spongieux dans le deuxième cunéiforme

 

 

Ci-dessous : RMN, image axiale. Oedeme intra spongieux du deuxième cunéifome.

 

Ci-dessous : Scintigraphie d'une fracture de fatigue du deuxième cunéiforme du pied droit.

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