Aponévrosite plantaire

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Mise au point.

 

L'aponévrosite plantaire correspond à une inflammation de l'aponévrose plantaire, soit au niveau de son insertion calcanéenne, soit, plus rarement, au niveau de son corps charnu. Elle est parfois appellée fasciite plantaire (plantar fasciitis en anglais). Elle est trop souvent confondue avec l'épine calcanéenne (heel spur en anglais) qui désigne la présence d'un éperon osseux au niveau de l'insertion de l'aponévrose sur le calcaneum. Comme nous le verrons, la présence d'une épine n'est pas synonyme d'aponévrosite. Ainsi beaucoup de gens ont une épine sans souffrir d'aponévrosite, et, inversément, beaucoup de patients atteints d'aponévrosite n'ont pas d'épine calcanéenne.

 

 

1. Anatomie.

 

L'aponévrose plantaire est un tissus fibreux plus ou moins triangulaire à sommet postérieur. Elle s'insère en arrière sur la tubérosité postérieure du calcanéum. En avant elle se divise en languettes qui vont se fixer sur la base des premières phalanges.

 

2. Physiologie.

 

L'aponévrose sous-tend l'arche interne du pied. Sa partie proximale est verticalisée lors de l'attaque du talon au sol. lors de la phase de propulsion, elle va s'horizontaliser et provoquer une varisation de l'arrière pied (mouvement qui aura lieu dans l'articulation sous-astragalienne et médio-tarsienne). De la sorte, l'aponérose transmet la force de propulsion de l'arrière vers l'avant en stabilisant l'arrière-pied en varus.

 

3. Physiopathologie.

 

L'âge moyen d'apparition de l'aponévrosite plantre est de 40 ans. Elle touche deux femmes pour un homme. L'obésité est un facteur de risque très net de survenue de l'aponévrosite plantaire. La raideur musculaire des chaînes postérieures est également un facteur prédisposant à la pathologie; elle devra être prise en compte dans le traitement.

 

La station debout prolongée et l'augmentation des activités physiques augmentent également le risque de souffrir d'aponévrosite.

 

Le type de pied (statique), par contre n'est pas un facteur de risque. Ainsi, la répartition des "types" de pied est comparable chez les patients sains et chez les patients atteints d'aponévrosite, à savoir : 30% de pieds creux, 20% de pieds plats.

 

Par contre, lors de l'examen dynamique du pied, on retrouve des facteurs affectant l'axe de transmission du pied (calcanéum/ 1° rayon) qui sont à l'origine d'une souffrance de l'aponévrose par excès de torsion : instabilité sous-astragalienne, instabilité médio-tarsienne, déficit du 1° rayon (pronation tardive).

 

4. Anamnèse et examen clinique.

 

Le symptôme quasi unique de l'aponévrosite plantaire est la douleur talonnière. Elle est ressentie surtout lors de la mise en charge (la matin ou après une position assise prolongée). La douleur est ressentie lors de l'attaque du talon au sol et n'est pas soulagée par la marche sur la pointe du pied. Cette douleur de mise en charge est ressentie sous le talon et diminue progressivement après quelques minutes. En cours de journée elle réapparaîtra suite aux pressions répétées sous le calcanéum. La douleur est bilatérale dans 30 à 35% des cas.

 

Une boîterie est parfois observée.

 

L'examen clinique retrouvera une douleur exquise lors de la pression de l'insertion calcanéenne de l'aponévrose. La mise sous tension de l'aponévrose ne provoque que rarement de douleur. La palpation des faces latérales du calcanéum n'est pas douloureuse comme elle le serait en cas de fracture de fatigue du calcanéum.

 

La recherche des facteurs prédisposant devra être méticuleuse: instabilité sous-talienne (sous-astragalienne), instabilité médiotarsienne, pronation tardive, raideur de la chaîne postérieure.

 

 

5. Examens complémentaires.

 

La radiographie standard n'est que de peu d'intérêt. Comme nous l'expiquons plus haut, la présence d'une épine calcanéenne ne confirme ni n'infirme la présence d'une inflammation de l'aponévrose plantaire. Tout au plus est-elle l'expression d'une raideur du système suro-achiléo-plantaire. Comme tout tissus mou, c'est l'échographie ou la RMN qui visualiseront au mieux l'aponévrose. l'échographie, si elle est facilement accessible et peu coûteuse, reste cependant dépendante de l'expertise du radiologue et de la technicité de son matériel.

 

Le scintigraphie permet le diagnostic diffentiel avec la fracture de fatigue du calcanéum. Le spot d'hyperactivité concerne l'entièreté du calcanéum. En cas d'aponévrosite plantaire seule la face inférieure du calcanéum sera "marquée".

 

 

 

 

 

 

6. Traitements.

 

6.1. Kinésithérapie.

 

Afin d’être efficace, le traitement de l’aponévrosite plantaire fera appel à des techniques locales (crochetage, massage transversal profond, etc) mais aussi globales (stretching postural de la chaîne postérieure, travail en chaînes musculaires).

 

< En phase aiguë.

 

Durant cette phase, l’objectif principal du traitement sera antalgique.

 

Le crochetage.

 

Le crochetage myo-aponévrotique constitue un des éléments essentiels du traitement de l’aponévrosite plantaire. Son objectif sera de libérer les différents plans de glissement au niveau des muscles de la chaine postérieure, et surtout du complexe SACP (Suro achiléo calcanéo plantaire), en éliminant les éventuelles adhérences à ces niveaux. Le crochetage permettra également, au niveau de l’aponévrose plantaire même, d’éliminer les microcalcifications, responsables de la douleur.

 

On crochètera donc :

· Le bord interne du semi-membraneux

· Les bords interne et externe du semi-tendineux

· Le bord externe du biceps crural

· le bord interne du jumeau interne

· le bord interne du soléaire, en prenant garde à la veine saphène interne

· le bord interne du tendon d’Achille

· le bord externe du jumeau externe

· le bord externe du soléaire par rapport au bord postérieur du long péronier latéral

· le bord externe du tendon d’Achille

· le bord postérieur du tendon du long fléchisseur propre de l’hallux par rapport au tendon d’Achille (le bord antérieur ne sera pas crocheté en raison du passage du nerf tibial postérieur)

· le long fléchisseur de l’hallux par rapport à l’aponévrose plantaire

· l’aponévrose plantaire elle-même, tant au niveau de ses insertions distales sur les premières phalanges, que le long de son bord interne, et finalement au niveau de son insertion sur le tubercule postéro-interne du calcanéum, qui constitue le siège principal de la douleur en cas d’aponévrosite

· en fonction du type de pied (creux valgus, plats valgus), il sera éventuellement utile de crocheter le tibial postérieur, le bord antérieur du fléchisseur commun profond, ou les péroniers latéraux. Le but est ici de rééquilibrer le pied et d’aider la correction apportée par le traitement en podologie.

 

Le stretching.

 

Autre élément capital du traitement de l’aponévrosite plantaire : le stretching. En effet, l’aponévrosite plantaire est souvent la résultante d’une surtension au niveau de l’entièreté du complexe SACP, et d’une raideur globale de la chaîne postérieure. Il conviendra donc d’étirer l’aponévrose plantaire de façon analytique en décharge, mais aussi d’effectuer un stretching postural de la chaine postérieure, en charge ou en décharge.

 

Un travail en chaines musculaires (RPG, Busquet) sera éventuellement proposé, en cas de troubles importants de la statique.

 

Le massage transversal profond.

 

Il sera appliqué au niveau du tendon d’Achille et de l’aponévrose plantaire.

 

Le massage.

 

Il est utile au niveau du triceps sural, de l’aponévrose plantaire et des intrinsèques du pied.

 

La cryothérapie.

 

La cryothérapie constitue un traitement naturel antalgique et anti-inflammatoire dont l’efficacité a été prouvée à de maintes reprises.

 

 

< Après disparition de la douleur.

 

 

- A ce stade du traitement intervient le travail musculaire en mode excentrique, surtout utile en cas de tendinite associée du tendon d’Achille, et qui permettra d’augmenter la résistance à l’étirement des jonctions musculo-tendineuses.

 

- Des exercices de pliométrie appliqués de manière progressive permettront d’optimiser le travail de propulsion réalisé par le complexe SCAP.

 

- La reprise du sport se fera progressivement, en commençant par des sports en décharge, puis en charge.

 

 

<Consignes à donner au patient dans le cadre de sa pratique sportive.

 

 

- Après toute phase d’entraînement, il est fondamental d’effectuer un stretching global, axé principalement sur la chaine postérieure.

 

- Une bonne hygiène de vie sportive est capitale (alimentation saine, hydratation suffisante,etc).

 

- Une optimisation du matériel de sport est également nécessaire (bonnes chaussures de sport, qualité du revêtement pour la course à pied,etc), voir même une amélioration du geste technique.

 

 

6.2. Podologie.

 

Cette pathologie, souvent rencontrée en podologie, se manifeste lorsque la torsion entre l’avant et l’arrière-pied est trop importante. Nous verrons que certains facteurs favorisent l’apparition de celle-ci.

 

Le podologue mesure le rapport entre l’arrière pied et l’avant pied, sur le patient se trouvant en décubitus ventral avec les pieds dépassant de la table, grâce à un instrument de mesure (goniomètre ; cf figure 1). Il met ensuite en relation cette mesure avec l’analyse de la marche et constate la torsion de l’aponévrose plantaire en dynamique (figure 2 et 3).Une mesure importante prise en décharge se retrouvera systématiquement à la marche.

Le facteur favorisant le plus souvent présent est la raideur musculaire. L’aponévrose plantaire est « le dernier maillon » de la chaîne musculaire postérieure, il n’est donc pas surprenant de retrouver parfois des douleurs à la palpation du tendon d’Achille.

 

De plus, en dynamique, nous retrouvons un décollement anticipé du talon (figure 4). Ce constat nous indique que l’aponévrose plantaire ne peut pas profiter de son temps de repos (accordé lors de la phase de contact-talon) et sera de suite mis au travail, beaucoup trop tôt.

 

Un premier rayon (1er cunéiforme + 1er métatarsien + phalanges du 1er ; figure5) hypermobile sera un facteur également favorisant puisque lors de la phase de propulsion, celui-ci va provoquer une traction importante de l’aponévrose plantaire créant ainsi les douleurs.

 

Il est clair qu’une hyperpronation (figures 6) débutant à la phase de contact-talon, se poursuivant en phase d’appui jusqu’à la propulsion sera un facteur principal de l’aponévrosite plantaire puisque le fascia sera en sursollicitation de travail et en constante traction.

 

 

Le podologue sera en mesure de corriger les déviations du pied lors de son déroulement à la marche grâce aux othèses fonctionnelles (semelles), de façon à soulager le travail excessif de l’aponévrose plantaire, ainsi éviter la torsion trop importante entre l’arrière et l’avant pied étant la cause de cette pathologie.

 

N’oublions pas que le travail de fond sera assuré par le kinésithérapeute qui se chargera de traiter les raideurs excessives des chaînes musculaires ainsi que la douleur local au sein de l’aponévrose plantaire, les ondes de chocs seront indiquées pour les aponévroses récalcitrantes. Les semelles permettront de conserver le travail kinésithérapeutique ou médical qui a été fait, de façon à éviter les récidives.

 

 

6.3. Ondes de choc extra corporelles.

 

De plus en plus utilisées dans le traitement des tendinopathies, les ondes de choc extra corporelles ont toute leur place dans la pise en charge de l'aponévrosite plantaire.

 

Sur un total de 17 études répertoriées, 15 sont favorables aux ondes de choc dans le traitement de l'aponévrosite plantaire. La technique est par ailleurs reconnue par le FDA aux Etats Unis dans cette indication.

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