Tendinopathies d'Achille

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Définition.

 

Véritable amortisseur/propulseur du corps lors de la marche et la course, le tendon d'Achille est soulis à beaucoup de contraintes. Il peut présenter différentes pathologies selon le siège des lésions anatomique : une tendinose en cas de lésion du corps musculaire, une enthésite en cas d'inflammation de son insertion et d'autres pathologie dans la zone de transition en regard du tubercule calcanéen postéieur (malade de Haglund et bursites pré ou rétro-tendineuses).

 

Physiopathologie.

 

Le tendon d’Achille, et plus complètement le système suro-achilléo-plantaire, est le moteur fondamental de la marche et la course. D’abord étiré dans la première phase du pas, il se contracte, pousse le corps en avant et permet la phase de décollement du pied.

 

La surutilisation du tendon semble être la cause première de tendinopathie d’Achille. Il serait davantage sollicité lors de son rôle d’amortisseur. Les tractions excentriques répétée seraient à l’origine de micro-lésions du tendon entraînant une modification structurelle (augmentation de la production immature de type III et de fibrocartilage, diminution de collagène de type I).

 

Au plus la course est rapide, au plus les sollicitations sont intenses. En cas de sprint la charge des tendons d’Achille correspond à 10 fois le poids du corps.

 

Les sollicitations seront d’autant plus importantes que la pronation sera prononcée et prolongée.

 

Parmi les facteurs favorisant l’apparition de la tendinopathie, on reconnaitra des facteurs extrinsèques et intrinsèques.

 

Facteurs extrinsèques :

- Erreurs d’entraînement : - Programmation « sauvage » (intensité, fréquence et durée)

- Terrain irrégulier, glissants.

- Mauvaise technique de course.

- Mauvais chaussage.

- Âge (>40 ans).

- Sexe masculin.

- Obésité.

 

 

Facteurs intrinsèques :

- Manque de pronation ou pronation excessive.

- Inégalité de longueur de membres inférieurs.

- Rétraction des gatrocnémiens.

- Tubercule postérieur du calcanéum proéminent (Haglund).

- Médicaments : fluoroquinolones, glucocorticoïdes.

- Maladies rhumatismales : - Polyarthrite rhumatoïde.

- Rhumatismes microcristallins.

- Insuffisance rénale chronique.

 

Clinique.

Cliniquement, on séparera le tendon d’Achille en trois zones, sièges de trois types de pathologies différents.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La zone 1 ou corps du tendon sera le siège de tendinopathies corporéales (nodulaire, fusiforme), la zone 2 et la zone de transition entre le corps (zone 1) et l’enthèse (zone 3). A ce niveau, le tendon se situe en regard du tubercule postérieur du calcanéum sans s’y insérer. Il est entouré d’une bourse pré-achiléenne en avant et une bourse rétro-achilléenne en arrière. Cette zone sera le siège de bursites et de maladie de Haglund. Dans ce dernier cas le tendon souffre d’un contact répété et « irritant » sur le tubercule postérieur du calcanéum. Enfin la zone 3 correspond à l’enthèse du tendon et sera donc le siège de pathologies d’insertion.

 

Dans tous les cas, le symptôme dominant sera la douleur ressentie au niveau du tendon d’Achille. Cette douleur apparaîtra d’abord après le jogging puis progressivement avec l’évolution de la pathologie pendant la course, pour finalement, dans les cas les plus avancés lors de la montée des escaliers, la marche en montée, l’accroupissement voire la marche sur terrain plat.

 

Une sensation de raideur de l’arrière de la cheville sera ressentie lors des premiers pas après une position assise ou couchée prolongée.

 

L’examen clinique visera d’abord à rechercher un gonflement du corps du tendon. Celui-ci pourra être global, fusiforme ou nodulaire. Le gonflement n’est pas toujours présent.

 

La mise en tension passive du tendon (flexion dorsale de la cheville) sera douloureuse dans la plupart des cas.

 

La palpation minutieuse du tendon recherchera la zone douloureuse du tendon, l’éventuel tubercule de Haglund.

 

On cherchera les facteurs favorisants intrinsèques : inégalité des membres inférieurs, pronation tardive, rétraction des gastrocnémiens, etc.

 

Enfin l’examen clinique veillera à exclure les autres causes de talagies : fracture de fatigue du calcanéum, pathologie sous-talienne, autres tendinites, aponévrosite plantaire.

 

Examens complémentaires.

 

Le diagnostic est avant tout clinique et assez simple. On ne demandera des examens d’imagerie que dans deux cas précis : Lors d’une suspicion d’un syndrome de Haglund et/ou d’une fissure intra-tendineuse.

 

La radiographie de la cheville de profil permettra d’apprécier le volume du tubercule calcanéen postérieur.

 

L’échographie et la RMN permettront d’observer la structure tendineuse. Si l’échographie est facilement accessible et peu coûteuse, elle a le désavantage d’être opérateur-dépendante est risque de donner davantage de faux négatifs et faux positifs que la RMN.

 

Traitements

 

Tendinites corporéales :

 

Comme dans tous les cas de tendinopathie chronique l’inflammation est peu importante et a fait place à une modification de structure du tendon, la physiothérapie n’a que peu de place dans la prise en charge. Le traitement consistera dans un premier temps à un travail mécanique sur le tendon : massages transverses profonds, crochetage, thérapie par ondes de choc.

 

Par la suite des étirements du triceps sural et un travail excentrique progressif seront appliqués.

 

Enfin la prise en charge des troubles dynamiques du pied seront pris en charge en podologie.

 

Dans les cas de fissures intra tendineuse, ces techniques ne seront plus suffisantes et l’on s’orientera vers des techniques plus invasives comme l’injection de plasma riche en plaquettes (PRP).

 

Les cas rebelles seulement bénéficieront de la chirurgie. A l’ancienne technique de peignage on s’oriente actuellement vers des techniques moins lourdes comme la scarification du tendon et l’injection de cellules souche.

 

Entésite d’Achille :

 

Le traitement sera semblable à celui des tendinopathies corporéales. On insistera sur les effets bénéfiques du travail excentrique.

 

Syndrome de Haglund.

 

Le traitement conservateur est ici beaucoup moins convaincant. Souvent le tendon présente une fissuration en regard du tubercule postérieur du calcanéum. Dans ce cas seule la sanction chirurgicale sera nécessaire. Elle associera une résection du tubercule postérieur et une réparation tendineuse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anatomie

 

Vue latérale de la cheville : Découpage du tendon en 3 zones physiopathologiques différentes

 

Zone 1 : Corps du tendon d'Achille

 

Zone 2 : Transition : Le tendon libre se situe en regard du tubercule postérieu du calcanéum sans y être inséré. Il est entouré par le bourse pré-achiléenne en avant et postéro-achiléenne en arrière.

 

Zone 3 : Insertion du tendon sur le calcanéum2. Tubercule postérieur du tibia.

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