Scintigraphie et talalgies du joggeur

Medical Athletics

Scintigraphie et talalgies du coureur

Dr Hervé AUQUIER - Centre Axis - 1200 Bruxelles

 

Le jogging est de nos jours l’un des sports les plus pratiqués en Occident. A titre d’exemple un belge sur cinq, soit plus de deux millions pratiquent la course à pied au moins une fois par semaine.

Parmi ceux-là, environ 50 % souffriront d’une pathologie liée à leur pratique dont un quart concernera le pied et la cheville.

 

Les coureurs de fond s’exposent à plusieurs pathologies « autour » du talon : La fracture de fatigue du calcanéum, l’aponévrosite ou fasciite plantaire et la tendinite d’insertion d’Achille sont de loin les trois les plus fréquentes. Plus rares seront les lésions articulaires de la sous-talienne.

 

Les trois premières entités sont relativement aisément diagnostiquées et différentiées par une anamnèse complète et un examen clinique systématique.

 

Cependant, et en cas de doute, la scintigraphie osseuse est un examen complémentaire intéressant dans le diagnostic différentiel des talalgies du coureur. Elle est une technique sensible pour dépister l’hyperhémie périostée, les enthésopathies, les fractures de fatigue et autres lésions osseuses, parfois bien avant que l’imagerie conventionnelle ne les détecte. (1)

 

De plus, l’adjonction à une image de type SPECT-CT (Single photon emission computed tomography) augmente la précision de localisation de la lésion osseuse et sa nature. (2)

 

L’imagerie par résonnance magnétique reste bien évidemment le « gold standard » parmi les examens complémentaires. Elle a l’avantage de montrer des remaniements des tissus mou et de l’os. L’œdème osseux, signe précoce d’une fracture de fatigue sera visible rapidement en IRM. La technique est donc aussi sensible mais davantage spécifique que la scintigraphie osseuse. Par ailleurs elle n’expose à aucune radiation. Par contre, son accès est plus difficile et plus coûteux en termes de santé publique.

 

La radiographie standard n’apportera que des images retardées, comme des irrégularités corticales ou une apposition périostée, signe d’un début de guérison, mais qui ne sera visible qu’au mieux trois semaines après le début des symptômes. (3)

 

 

Aponévrosite plantaire

 

L’aponévrosite plantaire est une inflammation de l’aponévrose plantaire, le plus souvent au niveau de son insertion sous le calcanéum. L’aponévrose plantaire est une structure fibreuse triangulaire tendue en arrière sous le calcanéum et qui s’élargi en éventail et se fixe à la base des orteils. Continuum fonctionnel du triceps et du tendon d’Achille, elle transmet l’énergie de l’arrière vers l’avant du pied. Elle stabilise l’arrière du pied lors de la phase de propulsion du pas.

Outre la position debout fixe, on retrouve plus fréquemment une aponévrosite plantaire sur un pied instable, une rétraction des triceps ou un surpoids.

 

Son inflammation, si on la retrouve beaucoup chez les joggeurs, sera également fréquente dans les métiers où l’on piétine sur place : enseignants, coiffeurs, travailleurs de l’horeca, laborantins.

 

La symptomatologie se caractérise par une vive douleur lors de la remise en marche après une position assise ou couchée prolongée. Celle-ci obligeant parfois à faire les premiers pas sur la pointe des pieds. Elle diminue progressivement une fois échauffée dans la plupart des cas pour devenir à nouveau plus forte au cours de la marche ou la course.

 

L’examen clinique montrera une douleur élective à la palpation de l’insertion de l’aponévrose sous le calcanéum. La mise en tension de l’aponévrose ne sera sensible que si le corps de l’aponévrose est enflammé. Par contre la palpation des faces latérales du calcanéum est totalement indolore en cas d’aponévrosite. Elle l’est en cas de fracture de fatigue de l’os.

 

La scintigraphie pourra être utile en cas de doute d’une fracture de fatigue du calcanéum. La radiographie n’est ni spécifique ni sensible. Tout au plus est-elle capable de nous montrer la présence ou pas d’une épine calcanéenne dont on sait qu’elle n’est d’aucune aide dans le diagnostic. En effet, on découvre fortuitement une épine osseuse à la radiographie chez 25% des coureurs qui n’ont aucune talalgie. Et, à contrario, chez 50 % des patients souffrant d’aponévrosite plantaire, on ne visualise pas d’épine calcanéenne. (4).

 

L’échographie a ses limites, elle peut -être négative en cas d’inflammation très modérée de l’aponévrose ou en cas d’inflammation localisée sur l’enthèse. Etant opérateur-dépendant, la technique est grevée de bon nombre de faux-négatifs.

 

La scintigraphie montrera une hyperactivité au niveau de l’insertion de l’aponévrose sur la tubérosité tibiale. Cette hyperactivité peut-être plus ou moins importante, mais elle est toujours située à la partie inférieure (photos 1 et 2) et ne doit pas être confondue avec une fracture de fatigue du calcanéum qui montrera une hyperactivité de tout l’os ou de sa portion supérieure.

 

Pelletier-Galarneau et coll. (1) rappellent que non seulement la scintigraphie donne le diagnostic, mais précise de façon claire la zone à infiltrer le cas échéant, ce qui n’est pas du tout notre philosophie chez un sportif.

 

 

Fracture de fatigue du calcanéum

 

 

La fracture de fatigue du calcanéum est typiquement une pathologie du coureur de fond. On la rencontre également chez les marcheurs au long cours et les militaires en manœuvre. Elle représente environ 20 % des fractures de fatigue du membre inférieur.

 

On la rencontrera préférentiellement chez les coureur ayant un type de foulée postérieure.

Il s’agit toujours d’un trait de fracture verticale du tubercule postérieur du calcanéum débutant au sommet de l’os et se prolongeant progressivement verticalement vers la face plantaire.

 

Elle ne provoque pas de douleur à la mise en route et, la plupart du temps, n’est pas ressentie lors de la marche. Selon l’importance de la fracture, la douleur sera ressentie d’abord en fin de course, puis de plus en plus tôt dans la course.

 

L’examen clinique montrera une douleur à la palpation minutieuse des faces latérales du calcanéum de haut en bas. Par contre pas de douleur lors de la palpation de la face inférieur du calcanéum.

 

La fracture de fatigue s’étendant verticalement de haut en bas, la scintigraphie montrera une hyperactivité dont l’importance est proportionnelle à la taille de la fracture, soit au niveau du bord supérieur du calcanéum soit entreprenant l’ensemble du calcanéum.

 

Ici encore, la scintigraphie tire sont avantage de sa grande sensibilité et permettra rapidement d’objectiver le trait de fracture bien avant la radiographie standard qui, elle ne montrera que l’apposition périostée, signe d’une réaction de consolidation osseuse (donc plus tardive).

 

 

Tendinite d'insertion du tendon d'Achille

 

 

La tendinite d’insertion du tendon d’Achille est très fréquente chez le joggeur et dans de nombreux sports. Véritable propulseur du corps lors de la course, l’appareil suro-achiléo-plantaire (triceps, Achille et aponévrose plantaire) est soumis à de nombreuses sollicitation mille fois répétées. Rappelons que le tendon d’Achille présente plusieurs pathologies différentes tendinite et paratendinose du corps du tendon d’Achille, maladie de Haglund en regard du tubercule calcanéen postérieur, bursites, fissures et déchirures. Nous ne nous intéressons ici qu’aux tendinites d’insertions (ou enthésites)

 

On retrouvera certains facteurs de risque identiques à l’aponévrosite plantaire, à savoir un pied instable et une rétraction des mollets. Les coureurs ayant une foulée antérieure sollicitent davantage le tendon d’Achille.

L’inflammation de l’insertion du tendon donnera des douleurs à la mise en route à l’arrière du talon cette fois, obligeant parfois aussi à faire quelques pas sur la pointe des pieds. Une fois échauffé, le tendon deviendra moins sensible et une marche normale sera possible. Au fur et à mesure de la marche et la course, la douleur reviendra crescendo.

 

L’examen clinique montrera une douleur lors de l’étirement du mollet, de la palpation de la portion postérieur du calcanéum et lors de l’exercice de montée en pointe sur une jambe.

La scintigraphie va objectiver une hyperactivité au niveau de l’insertion du tendon sur la face postérieure du calcanéum.

 

En conclusions, dans la grande majorité des cas, le bilan d’une talalgie du coureur à pied ne nécessite pas d’examen complémentaire. Une anamnèse bien conduite pourra caractériser le type de douleur. L’examen clinique systématique pourra faire le diagnostic précis.

 

Certains cas de talalgie du coureur sont cependant douteux et nécessitent une mise au point complémentaire. A ce titre la scintigraphie reste un examen facile d’accès, intéressant pas sa sensibilité.

 

 

Bibliographie

 

 

(1) Pelletier-Galarneau & coll.

Review of running injuries of the foot and ankle: clinical presentation and SPECT-CT imaging patterns

Am J Nucl Med Mol Imaging. 2015; 5(4): 305–316.

 

(2)Even-Sapir E, Flusser G, Lerman H, Lievshitz G, Metser U.

SPECT/multislice low-dose CT: a clinically relevant constituent in the imaging algorithm of nononcologic patients referred for bone scintigraphy.

J Nucl Med. 2007;48:319–24.

 

(3)Kahanov & coll.

Diagnosis, treatment, and rehabilitation of stress fracture in the lower extremity in runners.

J Sports Med 2015; 6: 87–95.

 

(4)Singh D & Coll. Plantar fasciitis. BMJ. 1997;315:172–5.

 

 

 

Image 1 :

Aponévrosite plantaire (Hyperactivité modérée sous le talon).

Image 2 :

Aponévrosite plantaire

(Hyperactivité intense sous le talon).

Image 3 :

Fracture de fatigue du calcanéum :

Hyperactivité du 1/3 supérieur du calcanéum

 

Image 4 :

Fracture de fatigue du calcanéum

Hyperactivité du 1/3 supérieur du calcanéum

Image 5 :

Clichés Pelletier-Galarneau (1) image d’une aponévrosite plantaire (pied gauche) et d’une tendinite d’insertion du tendon d’Achille (pied droit) chez un même patient corroborant l’idée de facteurs de risques communs aux deux pathologies.

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