Cas n° 5 : Douleur du pied chez l'enfant

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Cas n°5 : Douleur du pied du jeune athlète

Mme Fanny PRUVOST - Podologue - Axis Medical - 1200 Bruxelles

 

 

Présentation du cas.

 

Un jeune garçon de 11 ans présente une douleur de l'arrière pied à la marche et lors de la pratique de la course à pied. Il présente épisodiquement une boîterie. Les douleurs sont bilatérales, survenue 6 mois auparavant sans notion de traumatisme.

 

Examen clinique.

 

L'enfant présente des pieds plats valgus. La montée en demi-pointe ne s'accompagne pas d'une varisation du calcanéum. Il y a une perte de mobilité nette dans la sous-talienne et la médiotarsienne. Le testing tendineux analytique est sans particularité. L'examen des genoux et des hanches est sans particularité.

 

Examens complémentaires.

 

La radiographie standard et le scanner objectivent une synstose calcanéo-naviculaire en voie

d'ossification bilatérale.

 

 

Discussion : les synostoses du tarse.

 

Définition

 

Il s’agit d’une soudure congénitale anormale entre les os du tarse qui fixe la ou les articulations impliquées. En fonction de l’âge, cette fusion peut être cartilagineuse (synchondrose), fibreuse (synfibrose ou syndesmose) ou osseuse (synostose).

 

 

Les synostoses apparaissent toujours pendant l’enfance, vers 8-12 ans pour la calcanéo-naviculaire et vers 12-14 ans pour la calcanéo-astragalienne.

 

 

Etiologie

 

 

Elles résultent d’un défaut dans la segmentation mésenchymateuse des os du tarse c'est-à-dire qu’il y a un défaut de formation des espaces articulaires correspondant.

 

L’affection est génétique à transmission autosomique dominante.

 

La fusion massive des os du tarse a été rapportée mais elle est très rare et les localisations les plus fréquentes sont les synostoses talo-calcanéenne et calcanéo-naviculaire. L’atteinte peut être uni ou bilatérale (40 à 60% bilatérale) et touche plus souvent les garçons que les filles.

 

 

Clinique

 

 

La fusion étant fibreuse ou cartilagineuse chez l’enfant, elle fixe moins les éléments du tarse. De plus, elle est radiotransparente et indolore.

 

Les symptômes apparaissent quand l’ossification de la zone de soudure progresse et que les contraintes plus importantes sont imposées avec la prise de poids, des activités physiques plus intensives et les pratiques sportives.

 

Il est important de savoir que la synostose peut être totalement asymptomatique et constituer une découverte radiographique fortuite.

 

 

Signes cliniques

 

 

- Pied plat douloureux.

 

 

- douleur mécanique, surtout en fin de journée.

 

 

- Entorses à répétition.

 

 

- Difficulté à marcher en terrain accidenté car il y a un manque d’adaptabilité du pied au sol,

 

 

Examen clinique

 

- Perte de mobilité des articulations sous talienne.

 

 

- Aggravation du valgus de l’arrière-pied et de l’effondrement de l’arche interne qui ne se corrige pas en décharge.

 

 

- Test de Fonseca négatif : lorsque l’enfant se met sur la pointe des pieds, normalement les talons se portent en inversion d’une quinzaine de degrés, en présence de synostose soit l’amplitude est limitée soit il n’y a pas de modification de position des talons.

 

 

- Si l’on demande à l’enfant de se tenir sur le bord externe des pieds, normalement les rotules doivent rester orientées dans le plan frontal, en cas de synostose les hanches se mettent en rotation externe pour compenser la perte de mobilité sous talienne et les rotules regardent alors en dehors.

 

 

- A la marche, il n’apparaît pas de mouvement d’inversion et d’éversion dans l’articulation sous talienne donc celle-ci est altérée.

 

 

- Contraction des muscles fibulaires.

 

 

- Limitation de l’éversion et de l’inversion du pied.

 

 

 

Diagnostic

 

 

Il est le plus souvent clinique pour la synostose calcanéo-naviculaire et confirmé par la radiographie conventionnelle.

 

Pour la synostose talo-calcanéenne, le diagnostic est suspect sur la clinique et nécessite une confirmation par une imagerie en coupes (type scannner) permettant dans le même temps un bilan lésionnel précis mais surtout une évaluation des lésions associées à une synostose.

 

 

Traitement

 

 

Attitude conservatrice ou excision chirurgicale ?

 

 

L’attitude conservatrice consiste à limiter les activités physiques, semelles fonctionnelles ou immobiliser ce pied dans une botte plâtrée pendant 3 ou 4 semaines.

 

La persistance des symptômes malgré le traitement conservateur ou/et l’indication à améliorer l’amplitude de mouvement amènent à envisager l’excision du pont osseux (=la fusion).

 

 

En général, l’excision de la barre (=le pont) avec interposition graisseuse ou musculaire pour prévenir la reconstitution du pont osseux marche très bien, dans 80% des cas. Par contre, les tentatives d’exérèse seule des barres talo-calcanéennes complètes sont vouées à l’échec.

 

Les échecs ou impossibilité de résection sur des pieds qui restent douloureux justifient le recours à l’arthrodèse. Elle corrige la déformation et soulage les symptômes.

 

 

 

Conclusion

 

 

Les synostoses se révèlent par un pied plat contracté, enraidi, souvent en valgus. Les incidences radiographiques sont indispensables pour confirmer le diagnostic. Plus l’exploration et le traitement seront précoces et plus le risque de handicap ultérieur sera moindre.

 

 

Le podologue peut aider ces jeunes patients en lui apportant des orthèses fonctionnelles sur mesure ayant pour but de stabiliser l’arrière pied afin de minimaliser les mouvements de celui-ci devenu douloureux.

 

 

 

 

En savoir plus.

 

• DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES SYNOSTOSES DU TARSE : Dr. Pierre Maldague

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les cas cliniques

 

 

Ci-dessous : Radiographie du pied : Synostose

calcanéo-naviculaire

 

Ci-dessous : scanner osseux : Synostose

calcanéo-naviculaire

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