Cas n° 4 : Boîterie du jeune athlète

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Présentation du cas.

 

Un jeune athlète de 7 ans présente un matin au réveil, une boiterie de la jambe droite. Il n’y a pas de notion de traumatisme. Le dernier match de football remonte à plus de quinze jour. Le jeune footballeur ayant arrêté le sport une dizaine de

jours à l’occasion d’une pharyngite.

 

Examen clinique.

L’examen montre un état général conservé. Il n’y a pas de fièvre. On ne palpe pas d’adénopathie. La mobilisation de la hanche est très douloureuse dans tous les secteurs mais particulièrement en rotation interne et en abduction. Il n’y a pas d’amyotrophie ni inégalité de taille des membres inférieurs.

 

Examens complémentaires.

 

La biologie est normale, il n’y a ni hyperleucocytose ni syndrome inflammatoire. La radiographie est normal, elle permet d’exclure toute pathologie osseuse (dysplasie de hanche, épiphysiolyse ou processus expansif). L’échographie complète la mise au point. Celle-ci révèle un épanchement intra articulaire dans la coxo-fémorale.

 

 

Traitement.

 

Le diagnostic de rhume de hanche est retenu. Le jeune patient est mis au repos complet en décharge durant 3 jours. Des anti- inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits. Après trois jours la marche se fait sans douleur ni boiterie. L'entraînement est repris après dix jours sans aucun problème.

 

Discussion et diagnostic différentiel.

 

Le Rhume de hanche ou Synovite aiguë bénigne est une des causes les plus fréquentes de boiterie de l’enfant. Il s’agit d’une inflammation inflammatoire réactionnelle qui survient dans le décours d’une infection virale (pharyngite, trachéite,…).

 

La pathologie se rencontre plus fréquemment entre trois et dix ans. Le fait de faire du sport n’est absolument pas un facteur de risque à développer un rhume de hanche.

 

Les symptômes arrivent de façon brutale et sont dominés par une boiterie et une douleur de la hanche lors des mouvements et de l’appui.

 

L’examen clinique montre une douleur à la mobilisation de la coxo-fémorale. La rotation interne et l’abduction sont particulièrement limitées par la douleur. Il n’y a pas de rétraction des adducteurs ni d’amyotrophie quadricipitale comme on en rencontre dans l’ostéochondrite de la tête fémorale.

 

La biologie est souvent normale. La radiographie standard permet d’exclure d’autres causes de douleurs de hanche. L’échographie montre souvent un épanchement plus ou moins important de l’articulation.

 

Le traitement consiste toujours en une mise au repos de quelques jours. Dans de rares cas le membre inférieur doit être mis en traction 2 à 3 jours.

 

Le rhume de hanche ne laisse aucune séquelle, cependant certains auteurs préconisent un contrôle radiographique à trois mois afin d’exclure une ostéochondrite primitive de hanche.

 

Le diagnostic différentiel doit être posé avec l’ostéochondrite primitive de la tête du fémur ou maladie de Legg Calvé Perthes.

 

Il s’agit d’une maladie beaucoup plus rare mais plus grave que le banal rhume de hanche. Elle atteint les jeunes de la même tranche d’âge (3 à 10 ans). Elle est le plus souvent unilatérale, mais à moyen terme l’atteinte de l’autre côté peut survenir.

 

Il s’agit d’une nécrose par ischémie du noyau épiphysaire de la tête du fémur. L’os se fragilise et se morcelle. L’évolution se fait en trois phases : la condensation de la tête fémorale suivie de son morcellement et finalement de sa reconstruction spontanée. Les séquelles dépendent des dégâts occasionnés à la tête du fémur. Il peut s’agir d’une simple irrégularité de la tête fémorale à une arthrose précoce de la hanche.

 

La boiterie s’installe de façon progressive. L’examen clinique montre une mobilité de hanche douloureuse et limitée. L’amyotrophie du quadriceps et la rétraction des adducteurs sont deux signes typiques de la nécrose fémorale.

 

La radiographie montre les trois stades de la maladie : condensation-morcellement-reconstruction. La scintigraphie montre une hyperactivité osseuse mais est peu spécifique. La RMN est de loin la meilleure approche diagnostique.

 

L’évolution se fait vers la reconstruction. Elle peut prendre en 12 et 18 mois. A plus la hanche est sollicitée pendant la maladie, au plus le risque d’arthrose secondaire est élevé. Il faut également souligner le fait que l’âge de patient intervient dans le pronostic. Au plus tard elle apparaît, au plus les dégâts sont grands.

 

Le traitement ira de la simple décharge au recouvrement chirurgical de la tête du fémur. La pratique sportive sera interdite au décours de la maladie. L’évolution à long terme dépend de la morphologie finale de la tête du fémur.

 

L’épiphysiolyse du col fémoral.

 

Elle atteint les adolescents pré-pubères, plus fréquemment les garçons.

 

Il s’agit d’un glissement progressif de la métaphyse fémorale supérieure par rapport au noyau épiphysaire de la tête du fémur. Ce glissement se fait dans le cartilage de croissance du col. L’atteinte est plus souvent progressive, elle atteint d’emblée les deux côtés dans une vingtaine de pourcent et est bilatérale à long terme dans cinquante pourcents des cas. Ce glissement peut-être beaucoup plus

brutal au décours d’un traumatisme.

 

En cas de glissement progressif, le jeune patient se plaindra d’une douleur inguinale d’allure mécanique ainsi que d’une boiterie. Dans certains cas, cependant, le patient consultera pour des gonalgies. L’atteinte est souvent associée à un surpoids.

 

L’examen clinique montre parfois un raccourcissement du membre et une rotation externe spontanée. Les mouvements de hanche sont douloureux et limités. La flexion passive de hanche s’accompagne obligatoirement d’une rotation externe et d’une abduction.

 

La radiographie de face ou de profil permettra de visualiser le glissement. La droite prolongeant le bord supérieur du col fémoral doit normalement traverser le noyau épiphysaire de la tête fémorale. Si elle passe au dessus, il y a glissement et épiphysiolyse.

 

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