Cas n° 3 : Douleur subaigüe du genou

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Cas n°3 : Douleur subaigüe du genou du triple sauteur

Dr Hervé AUQUIER - Médecin du sport - Axis Medical - 1200 Bruxelles

 

Présentation du cas.

 

Un triple sauteur de niveau international ressent une douleur progressive du genou gauche depuis quinze jours. La douleur revet un caractère mécanique très net. Il n'y a aucune douleur à la marche ni à la montée ou descente des escaliers. La douleur survient de plus en plus tôt au cours des entraînements. L'athlète ne ressent aucune instabilité et ne note aucun gonflement du genou.

 

Examen clinique.

 

 

Le genou ne présente pas d'épanchement intra ou extra articulaire, il n'y a pas de laxité frontale sagittale ni rotatoire. Le testing méniscal est sans particularité (signes de Mc Murray, Oudart et Appley négatifs) (description de ces test dans la rubrique examen clinique). La rotule est stable. Le testing des différents tendons est indolore. Seule la percussion du plateau tibial interne éveille une douleur exquise. Il existe un genu recurvatum unilatéral du côté droit. L'examen podologique montre un déficit d'amortissement du pas, une tendance aux pieds plats valgus.

 

 

Examens complémentaires.

 

La radiographie standard ne montre pas d'altération de la structure osseuse. La scintigraphie montre une hyperfixation nette de tout le plateau tibial interne. Le diagnostic de fracture de fatigue du plateau tibial est posé.

 

Traitement.

 

L'évolution est spontanément favorable en quatre semaines sans immobilisation plâtrée. Tous les entraînements en charge sont interrompus pendant un mois. Une semelle orthopédique sur mesure est proposée pour diminuer la tendance à l'affaissement de l'arche interne. Un travail de musculation des ischio-jambiers est entrepris après la cinquième semaine. Enfin, l'athlète sera filmé sur piste afin d'étudier sa course d'élan et son triple saut en vue de corriger le geste pathogène.

Discussion.

 

Si la fracture de stress de la diaphyse tibiale est fréquente et a fait l'objet de nombreuses publications, la fracture de stress du plateau tibial interne est beaucoup plus rare. Engber rapporte une série de 57 cas en 1977 et Harolds une série importante de 105 cas chez des militaires. Mc Bryde jr rapporte 21% de fractures du PTI pour 79% de fractures diaphysaires. Par contre, Milgrom et de Labareye s'accordent pour la répartition 9% / 91%.

 

Il s'agit d'une fracture en compression, raison pour laquelle on ne verra jamais de solution de continuité en radiographie.Dans le cas qui nous préoccupe (le triple saut), les sauts répétés en unipodal sur un genu recurvatum avec manque d'amortissement et phase de déroulement du pied trop courte, augmente considérablement les contraintes en compression sur les plateaux tibiaux, en particulier sur leur bord antérieur.

 

La clinique est relativement pauvre. il n'y a jamais d'épanchement intra articulaire ni de déficit d'amplitude articulaire. Le testing des ischio-jambiers est le plus souvent négatif. Le valgus forçé du genou peut s'avérer positif comme dans notre cas. Ceci est probablement dû à l'effet de traction du LLI sur le PTI. La percussion du plateau tibial interne, depuis sa partie antérieur jusqu'à l'extrémité de son bord latéral éveille une douleur exquise. c'est finalement le signe le plus "parlant".

 

La radiographie standard montre exceptionnellement quelque chose. l'image ci-dessous prise quelques semaines après les premiers symptômes montre une densité nette signant le cal osseux. Il est évident qu'une radiologie négative ne permet pas d'exclure le diagnostic. La scintigraphie reste comme dans toute fracture de fatigue l'examen le plus sensible en début de symptomatologie. La RMN sera positive après quelques temps.

 

Diagnostic différentiel

 

Le diagnostic différentiel doit être posé avec la lésion du ménisque interne, beaucoup plus fréquente. la lésion méniscale s'accompagne souvent d'un épanchement intra articulaire. les signes méniscaux sont le plus souvent présents (Appley, Mc Murray, Oudart). Les lésions chondrales (ostéochondrite, fracture chondrale, arthrose) donnent un tableau de "dérangement" intraarticulaire: épanchement, blocages fins, raideur matinale,etc. La tendinite de la patte d'oie se rencontre plus dans les sports de pivot. Le genou est sec. le testing des ischio-jambiers douloureux. La palpation de la patte d'oie est sensible mais pas le reste du PTI. Enfin les tumeurs bien que beaucoup plus rares ne doivent jamais être oubliées même chez un sujet sportif. Le caractère inflammatoire de la douleur, l'altération de l'état général mettent sur la piste. La radiologie standard éclairera le diagnostic.

 

L'évolution de la fracture de fatigue du plateau tibial interne est en règle générale très bonne spontanément. Tous les auteurs s'accordent pour un délais de guérison de 4 à 6 semaines. Les trois cas que nous avons reçus au centre cette année (deux sprinters et un triple sauteur) ont repris les entraînements quatre semaines après le diagnostic, soit six à sept semaines après le début de la symptomatologie.

 

 

Les cas cliniques

 

Ci-dessous : Scintigraphie osseuse des genoux:

Hyperfixation tardive (noir) du plateau tibial

interne)

 

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