Cas n° 2 : Douleur chronique de la fesse

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Cas n°2 : Douleur chronique de la fesse de la marathonienne

Dr Hervé AUQUIER - Médecin du sport - Axis Medical - 1200 Bruxelles

 

Présentation du cas.

 

Une marathonienne de 33 ans présente une douleur mécanique de la fesse gauche. Il n'y a pas de recrudescence nocturne.

La douleur est apparue progressivement trois mois plus tôt. La pratique du jogging devient douloureuse, mais il n'y a jamais

eu de boîterie.

 

Examen clinique.

 

L'examen clinique montre une douleur localisée dans la sacro-iliaque gauche lors de sa mobilisation, sans blocage.

L'examen des coxo-fémorales est sans particularité, l'examen lombaire également. Il existe une raideur relative des muscles

fessiers. L'examen du rachis lombaire est strictement normal. Il n'y a pas d'inégalité de taille des membres inférieurs.

 

 

Examens complémentaires.

 

 

La scintigraphie montre une zone étendue d'hyperfixation de l'aileron

sacré droit (zone noire)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le scanner osseux confirme la présence d'untraite de fracture (noir)

entouré d'un halo plus blanc correspondant à une aposition périostée

(début de consolidation).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Traitement.

 

Un arrêt complet de la course est préconisé pour une durée de 4 mois. La patiente bénéficiera d'un bilan endocrinologique et gynécologique qui s'avéreront normaux. La reprise des entraînements a lieu à 4 mois du diagnostic.

 

 

Discussion.

 

La fracture de fatigue du sacrum concerne plus fréquemment les coureurs de fond. Il s'agit d'une entité rare. Hervé de Labareyre en rapporte 10 cas, chez des coureurs dont le volume d'entraînement moyen est de 150 km/semaine.

Lors de l'appui monopodal, les sacro-iliaques, et donc les ailerons sacrés, sont soumis à des contraintes en compression et en cisaillement. Les tractions du pyramidal sur la face antérieure du sacrum et du grand fessier sur sa face postérieure sont probablement responsables de l'apparition de la fracture.

Une différence de taille des membres inférieurs pourrait être un facteur favorisant la fracture. L'ostéoporose induite par l'aménorrhée secondaire de certaines coureuses de fond est également un facteur prédisposant.

Le douleur survient progressivement et est ressentie de plus en plus tôt dans la course. Elle siège au niveau de la région fessière haute et peut irradier vers la face postérieure de la cuisse. Le signe du trepieds est douloureux. La mobilisation de la sacro-iliaque réveille la douleur. La palpation de la sacro-iliaque est sensible, surtout sur son versant sacré. L'appui monopodal et le sautillement sur place sont douloureux. Il existe fréquement une contracture du pyramidal et du grand fessier.

Le diagnostic est rapidement posé par la scintigraphie. Le scanner et la RMN ne seront positifs que plus tard. L'évolution est spontanément favorable en 3 à 5 mois (3,5 mois de moyenne dans l'étude de Hervé de Labareyre).

 

Le diagnostic différentiel doit être posé d'une part avec les pathologies sacro-iliaques, qu'elles soient inflammatoires ou mécaniques, et d'autre part avec les pathologies adjacentes. Parmi les pathologies mécaniques de la sacro-iliaque ou du sacrum, retenons d'abord les autres fractures de fatigue du bassin. Elles concernent l'aile iliaque ou la banche ischio-pubienne. Elles surviennent dans le même contexte que les fractures de fatigue du sacrum. La fracture de fatigue de la branche ischio-pubienne, plus fréquente, donne des douleurs fessières plus basses. La palpation de l'ischion et le testing des ischio-jambiers réveillent la douleur, le diagnostic d'entésite des ischio-jambiers pouvant être erronément posé. La mise au point et le traitement sont superposables aux fractures de fatigue du sacrum.

 

L'ostéose iliaque condensante touche essentiellement les femmes ayant déjà accouché par voie basse. Il s'agit d'une condensation osseuse de la berge iliaque de l'articulation sacro-iliaque. Elle est le plus souvent unilatérale. L'interligne sacro-iliaque n'est jamais atteint. Elle est souvent accompagnée de raideurs des fessiers.

Parmi les affections inflammatoire de la sacro-iliaque citons d'abord la spondylarthrite ankylosante. Il s'agit d'une maladie inflammatoire touchant l'adulte jeune. La douleur a un caractère inflammatoire. Elle est notamment caractérisée par sa recrudescence nocturne. L'atteinte sacro-iliaque est quasi toujours bilatérale et souvent inugurale. L'image radiologique montrera successivement un pseudo- élargissement de l'articulation, suivi d'une érosion des berges avec aspect en timbre poste. Dans un stade ultime l'articulation est totalement soudée. D'autre atteintes ostéo-articulaires sont fréquentes, comme des syndesmophytoses au niveau lombaire, qui surviennent plus tardivement au cours de la maladie. Des entésopathies sont également souvent rencontrées, notamment au niveau de l'aponévrose plantaire.

D'autres maladies inflammatoires peuvent s'accompagner d'un inflammation des sacro-iliaques. Citons les arthrites réactionnelles qui surviennent au décours d'une infection. Elles associent urétrite, conjonctivite et sacro-iliite. Certaines entérocolites (yersinia, solmonella,...) peuvent se compliquer d'une atteinte inflammatoire des sacro-iliaques.

Les infections (tuberculose) et les tumeurs (primaires et métastases) donneront une douleur de type inflammatoire. L'état général du patient est altéré.

 

Enfin des pathologies adjascentes à la sacro-iliaque peuvent donner des douleurs de la région fessière. Les lombo-sciatalgies sont les plus fréquentes. La douleur siège plus haut, en région lombaire. Elle peut avoir une irradiation de type sciatique complète, mais peut dans certains cas n'irradier qu'en région fessière. La mobilisation de rachis lombaire, la recherche du signe de Valsalva, du Lasègue et de la sonnette orienteront le diagnostic. En cas de compression radiculaire, des troubles sensitifs et/ou moteurs peuvent être observés au niveau des membres inférieurs.

 

Les tendinopathies des ischiojambiers donnent des douleurs mécaniques de la région fessière basse, irradiant volontiers à la face postérieure de la cuisse. L'étirement passif, la contraction résistée et la palpation de l'interligne orienteront l'examinateur.

 

 

En savoir plus.

 

Fracture de fatigue du sacrum.

•http://www.menarini.fr/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=152

 

Spondylarthrite ankylosante.

•http://www.medicalforum.ch/pdf/pdf_f/2002/2002-10/2002-10-098.PDF

•http://www.arthrite.ca/types%20of%20arthritis/as/default.asp?s=1

•http://www.bechterew.ch

•http://perso.wanadoo.fr/domcar/accueil.htm

 

Diagnostic radiologique des pathologies de la sacro-iliaque.

•http://www.imagemed.org/cerf/cnr/edicerf/OSTEO-ARTICULAIRE/18OSTEO.html

 

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